Por Mario Hernández-Álvarez.
La agenda neoliberal
Desde los años ochenta del siglo XX viene circulando en el mundo la ideología neoliberal, a la par de los profundos cambios en los procesos globales de acumulación de la riqueza. Para facilitar el crecimiento de los nuevos nichos de acumulación de capital en el sector de los servicios y de las nuevas tecnologías, que incluyen salud, educación, telecomunicaciones y servicios financieros, la ideología neoliberal impulsó en todo el mundo una agenda de reformas del Estado y de los sistemas de provisión de servicios públicos, seguridad social, salud y educación. Esta agenda no es más que la disminución progresiva de la provisión directa de estos servicios por parte de instituciones públicas y la entrada de agentes de mercado en competencia, con la supuesta aspiración de lograr más eficiencia, calidad y equidad, y superar la corrupción y la ineficiencia estatal [1].
A pesar de la enorme presión política y económica que han ejercido los organismos multilaterales sobre los Estados nacionales, no todos han ido por la misma senda. Brasil, por ejemplo, desarrolló su proyecto de Sistema Único de Salud (SUS), de acceso universal y financiamiento público; Costa Rica conserva su sistema de seguro social universal; México sostiene sus emblemáticas instituciones de seguridad social, a pesar de los fuertes embates de la privatización; Venezuela desarrolla su sistema público paralelo, con la esperanza de construir un sistema público único. Colombia, en cambio, en medio de una guerra interna prolongada, desde 1993 comenzó a desarrollar una reforma estructural muy cercana a la agenda neoliberal, con innovaciones que han sido cada vez más divulgadas y muy bien ponderadas por la hegemonía mundial, al punto de ser el modelo de mostrar en el ámbito global, ya no sólo para países pobres.
Primero, el Informe sobre el desempeño de los sistemas de salud de la Organización Mundial de la salud del año 2000 ubicó a Colombia en el primer lugar de América Latina, por encima de Cuba, Costa Rica y Brasil, y en el primer lugar del mundo en “equidad financiera” [2]. Esto por el simple hecho de haber aplicado el modelo de “pluralismo estructurado” para evaluar todos los sistemas de salud del mundo, cuando sólo Colombia lo había implementado [3].
Más recientemente, la banca multitaleral y los organismos de Naciones Unidas llegaron al acuerdo político de impulsar la llamada “cobertura universal en salud”, que no es otra cosa que la “protección financiera” de las familias contra los altísimos gastos de la atención médica. Esto sin poner en cuestión los excesivos “costos” de los servicios, los medicamentos y las tecnologías, y con la idea de quien está asegurado tiene más acceso a los servicios de salud que quien no lo está [4].
Para lograr la “cobertura universal” del aseguramiento en salud, lo mejor es combinar todas las fuentes de financiamiento posibles, esto es, los impuestos, las contribuciones obligatorias y la compra de seguros comerciales [5]. Los ricos deben comprar seguros a su gusto; los sectores medios deben cotizar de manera obligatoria para obtener un paquete de servicios costo-efectivo; y los pobres, deben demostrar que son pobres para recibir un subsidio del Estado, a través de una póliza que les permita entrar al sistema de aseguramiento en competencia. Así, se supone que todos estaremos muy protegidos financieramente del riesgo económico que implica estar enfermo.
¿Por qué Colombia es el modelo de “cobertura universal en salud”?
El sistema de seguridad social colombiano es el mejor modelo de separación de funciones del Estado y del mercado, a través del sistema de aseguramiento con “competencia regulada” o “pluralismo estructurado” [6]. El Estado constituye dos grandes fondos públicos, el de las contribuciones obligatorias y el de los impuestos para atención en salud, y entrega los recursos públicos a agentes intermediarios aseguradores a través de un valor per cápita anual, para que ellos garanticen la prestación de un paquete de servicios costo-efectivo. De esta forma, los aseguradores no compiten por el precio de la póliza sino por gastar menos para obtener más rentabilidad. Esto ha conducido a una grave precariedad laboral en los hospitales, clínicas, consultorios y unidades de diagnóstico en competencia, junto con una serie de barreras en el acceso efectivo a los servicios que requieren los “afiliados”. Por esta razón, Colombia tiene el mayor número de acciones de tutela o de amparo en el sistema judicial para garantizar el acceso a servicios que niegan los aseguradores para obtener su ganancia [7].
El sistema colombiano es también el más claramente segmentado según capacidad de pago: los pobres deben demostrar ser pobres a través de una encuesta, para merecer el subsidio que los incorpora al mercado de aseguramiento. Éste es el “régimen subsidiado”. Los sectores medios, o declarados no pobres, deben pagar mensualmente el 12,5% de sus ingresos, para recibir el mismo paquete de servicios, en el “régimen contributivo”. Los ricos compran, por encima de esta cotización obligatoria, seguros comerciales que en Colombia se denominan “planes de medicina prepagada”.
En estas condiciones, una mujer gestante tiene el doble de riesgo de morir por causas prevenibles del embarazo si está en el régimen subsidiado que si está en el contributivo, y seis veces más que si cuenta con “medicina prepagada” [8]. El sistema produce rentabilidad a los intermediarios a las transnacionales de medicamentos y tecnologías, mientras reproduce la inequidad social acumulada en el país.
En el último año se produjo un ajuste adicional al sistema para limitar el uso de la acción de tutela y hacerlo sostenible financieramente. Se trata de la primera ley estatutaria en salud en América Latina con la cual el “derecho fundamental a la atención en salud” quedó limitado a un plan de beneficios con exclusiones explícitas, basadas en la “evidencia científica” sobre la seguridad, la eficacia y la efectividad clínica de todos los servicios y tecnologías disponibles.
¿Por qué, entonces, los organismos multilaterales muestran a Colombia como el ejemplo? Porque se supone que constituye el mejor ejemplo de combinación de fuentes de recursos y de articulación entre el Estado regulador y la competencia de mercado. No obstante, Colombia está demostrando ser el mejor ejemplo de inequidad estructural y de extracción de rentas por parte de los agentes privados, quienes supuestamente superarían la corrupción y el clientelismo “natural” de los Estados en los países pobres [9].
Para los pueblos latinoamericanos no es posible aceptar este mal ejemplo que favorece la concentración de capital a expensas del dolor y el sufrimiento humano. Es fundamental avanzar en la recuperación del sentido universal del derecho a la salud y a la atención de la enfermedad, a través de sistemas verdaderamente universales, de financiamiento público, sin barreras de acceso y cada vez más orientados hacia el buen vivir, para superar el consumismo, la mercantilización de la salud y la medicalización que sostiene a los grandes negociantes de la salud en el mundo y en nuestros países, como lo ha expresado con toda claridad la Asociación Latinoamericana de Medicina Social-ALAMES [10].
Notas:
[1] Banco Mundial. El financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana; 1987, 103 (6), diciembre: 695-709.
[2] OMS-Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra: OMS; 2000.
[3] Hernández M. El enfoque sociopolítico para el análisis de las reformas sanitarias en América Latina. Revista Facultad Nacional de Salud Pública; 2001, 19 (1), enero-junio: 57-70.
[4] OMS-Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo, 2010. La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal. Ginebra: OMS; 2010.
[5] Titelman D, Cetrángolo O, Acosta OL. Universal health coverage in Latin American countries: how to improve solidarity-based schemes. www.thelancet.com. Published online October 16, 2014.
[6] Hernández M. Neoliberalismo en salud: desarrollos, supuestos y alternativas. En: Restrepo D.I. (Editor) La falacia neoliberal. Crítica y alternativas. Bogotá: Vicerrectoría Académica y Sede Bogotá, Universidad Nacional de Colombia; 2003: 347-361.
[7] Cada cinco minutos hay una nueva tutela de salud en el país. www.eltiempo.com. 4 de septiembre de 2013.
[8] Martínez F, Hernández M. Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Colección La seguridad social en la encrucijada, Tomo 7. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá; Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia; 2012: 285-328.
[9] Saludcoop, el desfalco de la historia. Contraloría dice que Carlos Palacino y su equipo habrían desviado 1,4 billones de pesos. Sería el juicio fiscal más grande del país. www.semana.com. 23 de noviembre de 2013.
[10] Heredia N, Laurell AC, Feo O, Noronha J, González-Guzmán R, Torres-Tovar M. The right to health: what model for Latin America? www.thelancet.com Published online October 16, 2014.
Mario Hernández-Álvarez é Médico, Bioeticista, Doctor en Historia, Profesor Asociado, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, miembro ALAMES Colombia.
